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入会申込書
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独身証明書
勤務先を証明する書類や社員証等
又は、公的資格証明書
写真一枚大きさ ?cm
尚その資料については●●クラブの資料として。情報促供のみに使用し、他には一切秘密とする文書と致します。
期限切れの際には上記資料を含めて一切を返却致します。
入会にあたっては本人確認資料、公的機関が発行したものをコピー。
免許証・パスポートの提出必須。
苗字:
名前:
ローマ字スペル:
生年月日 :
□年 :
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
□月:
1
2
3
4
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6
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□日:
1
2
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6
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29
30
31
【□ 歳】
国:
都道府県:
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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岡山県
広島県
山口県
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香川県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
それ以降の住所:
Tel/携帯電話番号:
メールアドレス:
身長 :
体重 :
血液型:
O+
A+
B+
AB+
O-
A-
B-
AB-
婚歴:
有
無
雇用形態:
正社員
契約社員
個人事業主
職種:
最終学歴:
高校
大学
博士号
ご年収 :
300万円以下
400万円台
500万円台
600万円台
700万円台
800万円台
900万円台
煙草:
吸う
吸わない
趣味 :
自己PRおよび相手へのメッセージや希望条件:
資料の送付先:
封書の宛先、名称 有:無 :
有
無
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私はロボットではない